Insurance claims analysis is de inspectie en beoordeling van de verdienste in de verzoeken om dekking van incidenten door verzekeringsklanten claims.
Insurance claims handlers voeren analyse uit om te beslissen welke claims geldig zijn -- en in aanmerking komen voor uitbetaling -- en welke wellicht frauduleus zijn. Gevallen van mogelijke fraude worden doorverwezen naar een speciale onderzoekseenheid (SIU) voor nader onderzoek.
De informatie die een schadebehandelaar gebruikt om een claim te beoordelen omvat gegevens over het incident en de huidige dekking en geschiedenis van de eiser. Binnen de eigen systemen van een verzekeraar kan de geschiedenis die zichtbaar is voor een agent beperkt zijn tot het verleden van de eiser bij die verzekeraar.
Wanneer een claim wordt doorverwezen naar de SIU van een verzekeraar, kan deze worden geïnspecteerd via case tracking softwaresystemen. Deze systemen zijn de laatste jaren geavanceerd en in staat om een groter aantal gevallen te verwerken, met inbegrip van gevallen met extra complexiteit. De software kan worden verfijnd om onderscheid te maken tussen opportunistische individuele fraude en grootschalige, georganiseerde frauderingen.
Verdachte claims kunnen sneller worden opgespoord door het volgen van herkende verdachte indicatoren via FNOL-systemen (First Notification of Loss). Verbeterde factureringsanalyses kunnen helpen gevallen van opgeblazen claims te isoleren. Echter, deze systemen zijn nog steeds over het algemeen beperkt tot een individuele verzekering provider's & nbsp;silo van gegevens, een beperking die het mogelijk kan maken voor een individu om meerdere verzekeraars op te lichten met dezelfde zwendel.
Sommige providers gebruiken collaboratieve of third-party systemen die claims van meerdere providers tonen, waardoor een compleet beeld van het gedrag van een bepaalde claimant. Deze verzamelde, collaboratieve systemen kunnen gebruik maken van voorspellende analyses om valse claims en fraude te voorkomen. ISO Claim Search, bijvoorbeeld, heeft meer dan 800 miljoen claimrecords die verzekeraars kunnen gebruiken om waardevolle gegevens te verzamelen.
Nadat de winstmarges slinken en natuurrampen steeds vaker voorkomen, worden verzekeringsmaatschappijen onder druk gezet om elke mogelijke inefficiëntie te vinden om hogere dekkingseisen te stellen en lagere nettowinsten te compenseren. Verzekeringsmaatschappijen schatten dat 10-25% van alle claims een element van fraude bevat. Door gebruik te maken van nieuwere fraudepreventiemethoden kan de lage 1% van de door de SIU onderzochte schadeclaims worden verhoogd, waardoor het percentage waarvan fraude wordt opgespoord, wordt verhoogd. Betere systemen verminderen ook het aantal valse vlaggen en minimaliseren eventuele negatieve gevolgen voor de klantenservice.